●医療提供サービスのために

　　１．当院での医療サービスを受けるために、診療録（カルテ）・診察券等の作成・保存

　　２．他の病院、診療所、助産所、薬局や通園・通学中の保育園・幼稚園・学校との連携のための書類（診療情報

　　　　　提供書、処方箋、罹患・治癒証明書等）作成　

　　２．他の医療機関、保健所、調剤薬局などからの照会および回答

　　　　　　（ただし、保育園・幼稚園・学校・職場などからの問い合わせ・照会・回答などは、本人（親権者）の同意を

　　　　　　　必要とする）

　　３． 患者さんの診療のため、外部の医師等の意見･助言を求める場合

　　４． 検体検査業務の委託、その他の業務委託　（委託機関とは個人情報保護に関する確認（契約）書を締結）

　　５． ご家族等への病状説明　　（ただし、20歳以上の成人の場合は本人の同意を必要とする）

　　６．その他、患者さんへの医療提供に関する利用

●診療費請求のための事務のために

　　１．当院での医療･介護･労災保険、公費負担医療に関する事務

　　２．審査支払機関への診療費請求書（レセプト）の提出

　　３．審査支払機関または保険者からの照会への回答

　　４．公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答

　　５．その他、医療･介護･労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

●管理運営業務のために

　　１．会計･経理（請求・領収書等作成）

　　２．医療事故等の行政当局などへの報告

　　３．当院患者さんの医療サービスの向上　（当院の予約システムについて）

　　　　（当院の予約システムは、セキュリティ面より従来はプッシュ音と音声応答のみで対応し、WEB予約などを併用して

　　　　　いませんでしたが、H21年10月12日以降は、Web予約（インターネット経由）も併用しました。データ漏洩のなきよ

　　　　　うに他医院のようなレンタルサーバーを利用せず、自院内で富士通社製サーバーを独自に立ち上げ、2段階のル

　　　　　ーター設置し、通知メールは転送メール経由など、色々とセキュリティ対策をしていますが、理論上は完璧はあり

　　　　　えませんので、万一漏洩が発生した時はご容赦下さい（念のため個人情報漏洩の補償保険に当院は入って

　　　　　います）。万一、漏洩したとしても、当院の診察券番号、氏名、生年月日のみで、他の情報は、予約システム

　　　　　サーバーには入っていません。当院は電子カルテは現時点では不採用で紙カルテのため、患者の病名・既往歴・

　　　　　病状・検査結果などの流出はありえません、またレセコンも2段階のルーターで保護されています。）

　　４．その他、当院の管理運営業務に関する利用

●地方自治体・企業等から委託を受けて行う健康診断等における地方自治体・企業等へのその結果の通知

●医師賠償責任保険などに係る医療に関する専門の団体・保険会社等への相談または届出等

　　　　（ただし、民間の生命・損害保険会社等からの照会・回答は本人の同意を必要とする）

●医療･介護サービスや業務の維持･改善のための基礎資料

●当院内において行われる医療実習への協力、医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究、

　　住所や氏名の匿名化、顔写真のマスキングなどを行い、個人が特定できないよう配慮した上での学会等への発表

●外部監査機関への情報提供

（付記）

　１.　上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください

　２.　お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます

　３.　これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です

　４．法の定めにより情報提供が求められた場合は、法律の定めに従って対応いたします

１．診療録（カルテ）などの個人情報開示請求窓口

　　　　　受付経由で、院長もしくは副院長までお申し出下さい

２．開示請求の手続きは、

　　　１．ご本人又は代理人から、当院に対して、「診療録の開示請求書（形式は自由、患者氏名、診察券番号、申請者氏名

　　　　　（患者との関係も明記）、利用目的などを記入）」を提出して下さい。後日、個人情報の開示ができる旨の回答書を当院

　　　　　　から交付させて頂き、その後に開示を行います

　　　２．開示することにより、「本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合」や、「事業者の

　　　　　業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合」、「他の法令に違反することとなる場合」については、法令に

　　　　　基づき全部又は一部の開示ができません

　　　３．開示にあたり説明を求められる場合は、必要に応じ医師が説明を行いますが、この時は予め面談時間を調整させて頂き

　　　　　ます

３．開示の費用

　　　　情報開示手数料として、1カルテに対して3,000円（消費税別途）、複写（コピー）を必要とされる場合には、１頁につき実費

　　　　（20円、消費税別途）を承ります。また、医師の説明を求められた時には、説明に要した時間に応じて、説明料（2,000〜

　　　　　5,000円、消費税別途）を申し受けます。